Frauderen in het verzekeringsrecht

Frauderen in het verzekeringsrecht

Indien een verzekeraar gerede twijfel heeft over de juistheid van de gestelde feiten, zou het kunnen zijn dat de verzekeraar een persoonlijk onderzoek naar de verzekerde instelt. In dit artikel wordt uiteengezet in welke gevallen een onderzoek wordt ingesteld en op welke wijze wordt omgegaan met het plegen van fraude in het verzekeringsrecht. 

Inlichtingenplicht
In aanmerking dient te worden genomen dat de verzekerde op grond van artikel 7:941 lid 2 BW een inlichtingenplicht heeft. Op grond van de inlichtingenplicht dient de tot uitkering gerechtigde alle informatie te verschaffen die voor de verzekeraar van belang is om zijn uitkeringsplicht te beoordelen. Het gaat daarbij om informatie over de verwezenlijking van het risico dat heeft plaatsgevonden en de schade die daaruit voortvloeit. 

Indien een verzekerde onjuiste informatie heeft verstrekt over relevante feiten over bijvoorbeeld de hoogte van de schade uitkering, dan zou het kunnen zijn dat de inlichtingenplicht is geschonden. In dat geval vervalt – op grond van artikel 7:941 lid 5 – het recht op uitkering indien met het opzet de verzekeraar te misleiden, tenzij de misleiding het verval van het recht op uitkering niet rechtvaardigt. 

Bij de beantwoording van de vraag of de tot uitkering gerechtigde met de schending van de mededelingsplicht het opzet heeft gehad de verzekeraar te misleiden, dient te worden onderzocht of daarbij de bedoeling heeft voorgezeten de verzekeraar te bewegen tot het verstrekken van een uitkering die hij zonder die schending niet zou hebben verstrekt.

Bewijzen van fraude
Om de zware sanctie uit artikel 7:941 lid 5 BW (het verlies van de volledige uitkering) toe te passen dient opzettelijke misleiding te worden bewezen. Veelal stelt de verzekeraar – om fraude te kunnen bewijzen – een persoonlijk onderzoek in. 

Door het Verbond van Verzekeraars is een gedragscode (hierna: GPO) geformuleerd die – met name – is opgesteld om personen naar wie een persoonlijk onderzoek wordt ingesteld te beschermen tegen onnodige inbreuken op hun persoonlijke levenssfeer en om de gedragingen van verzekeraars op dit gebied toetsbaar te maken. 

Op basis van artikel 1 GPO kan een persoonlijk onderzoek worden ingesteld indien (i) het ingestelde feitenonderzoek geen of onvoldoende uitsluitsel geeft voor het nemen van een beslissing bij o.a. een aanspraak op uitkering of (ii) gerede twijfel is ontstaan over de juistheid of volledigheid van de resultaten van het feitenonderzoek, zodanig dat bij de verzekeraar een redelijk vermoeden van verzekeringsfraude is ontstaan.

De GPO is gebaseerd op de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit. Het beginsel van proportionaliteit leidt tot een zorgvuldige afweging tussen de diverse belangen die onderzoek indiceren en het recht van de betrokkene op eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer. Het beginsel van subsidiariteit vereist dat de verzekeraar onderzoekt of persoonlijk onderzoek het enige hem ter beschikking staande middel is, dan wel er andere mogelijkheden van onderzoek zijn die tot hetzelfde resultaat kunnen leiden maar zonder of met minder inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van betrokkene.

Levert een persoonlijk onderzoek een inbreuk op het recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde op? 
In een arrest van de Hoge Raad van 18 april 2014 (ECLI:NL:HR:2014:942) is geoordeeld dat het instellen door een verzekeraar van een persoonlijk onderzoek vrij snel een inbreuk op het recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde vormt.  Volgens de Hoge Raad is een zodanige inbreuk in beginsel onrechtmatig. De aanwezigheid van een rechtvaardigingsgrond kan het onrechtmatige karakter wel ontnemen.

Gevolgen onrechtmatigheid?
De vraag is vervolgens wat de vastgestelde onrechtmatigheid tot gevolg heeft. Door de Hoge Raad wordt in hetzelfde arrest geoordeeld dat in een civiele procedure niet als algemene regel geldt dat de rechter op onrechtmatig verkregen bewijs geen acht mag slaan. In beginsel wegen het algemene maatschappelijke belang dat de waarheid in rechte aan het licht komt, alsmede het belang dat partijen erbij hebben hun stellingen in rechte aannemelijk te kunnen maken, welke belangen mede aan art. 152 Rv ten grondslag liggen, zwaarder dan het belang van uitsluiting van bewijs. Slechts indien sprake is van bijkomende omstandigheden, is terzijdelegging van dat bewijs gerechtvaardigd.

In dit artikel wordt stilgestaan bij de uitspraak van de Rechtbank Midden-Nederland van 13 november 2024. Hierin werd bepaald dat een werkgever aansprakelijk is voor een ongeval tijdens een bedrijfsuitje waarbij een werknemer van de kade op een steiger valt en hierdoor letsel oploopt. Het ongeval Het bedrijfsuitje was georganiseerd vanwege het 25-jarig jubileum van […]

Tot voor kort waren er twee methodes om het smartengeld te berekenen, wetende: De Letselschade Richtlijn Licht Letsel (schadeafwikkeling en smartengeld); Uitspraken of arresten (op te zoeken met een vergelijkbaar feitencomplex en waar de rechter het smartengeld vaststelt). Richtlijn Licht Letsel (schadeafwikkeling en smartengeld) Deze richtlijn is goed toe te passen op gevallen waarbij de […]